持ち家専用 火災保険 見積り依頼フォーム契約者名契約者名フリガナ(カタカナ) 生年月日 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 性別 男 女 電話番号例）012-345-6789 ※携帯電話可携帯電話番号メールアドレス ※必須※確認のため再入力 お見積り書データ返信のため、ご勤務先またはご自宅のパソコンのアドレスをご入力ください。NEXCO・グループ会社にお勤めの方は以下にご入力下さい。 所属会社の職員番号所属会社名 保険料が給与天引きとなりますので給与が支払われている会社名をご記入ください所属部署勤務先電話番号物件について 建物区分戸建てマンション建物構造コンクリート造（鉄筋コンクリート造）鉄骨造木造その他建物構造が木造の場合のみ耐火建物に該当する準耐火建物に該当する省令準耐火建物に該当するいずれも該当しない建物構造の確認資料物件の住所〒 物件の名称（建物名）部屋番号号室建築年月 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 延床（専有）面積㎡建物の総階数階建補償内容について 保険の目的建物家財建物+家財家族構成 大人（18才以上）名家族構成 子ども（18才未満）名建物の保険金額万円家財の保険金額万円補償開始希望日 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 保険期間1年2年3年4年5年10年（一括払いのみ・団体不可）個人賠償責任特約（1億）希望する希望しない類焼損害特約希望する希望しない建物電気的・機械的事故特約希望する希望しない地震保険希望する希望しない地震保険を希望する方のみ免震建築物耐震等級1級耐震等級2級耐震等級3級該当なし備考・ご要望等 100万円を超える貴金属・稿本等がございましたらご相談ください他の保険契約なしありありの場合は下記項目にて証券写しを添付ください他の契約の証券写し個人情報の取扱いに関する事項個人情報の取扱いに関する事項を必ずお読みいただき、同意のうえでお申し込みください。 個人情報の取扱いに関する事項について ※必須確認しました。確認画面へ
