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持ち家専用 火災保険 見積り依頼フォーム

契約者名
契約者名フリガナ
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物件について
建物区分
建物構造
建物構造が木造の場合のみ
建物構造の確認資料
物件の住所
 
物件の名称(建物名)
部屋番号
号室
建築年月
  
面積
建物の総階数
階建
補償内容について
保険の目的
家族構成                         大人(18才以上)
家族構成                       子ども(18才未満)
建物の保険金額
万円
家財の保険金額
万円
補償開始希望日
   
保険期間
個人賠償責任特約(1億)
類焼損害特約
建物電気的・機械的事故特約
地震保険
地震保険を希望する方のみ
備考・ご要望等

100万円を超える貴金属・稿本等がございましたらご相談ください
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ありの場合は下記項目にて証券写しを添付ください
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