賃貸物件専用 火災保険 申込フォームご契約者さまについて契約者名契約者名フリガナ(カタカナ) 所属会社の職員番号生年月日 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 年齢才性別 男 女 電話番号例）012-345-6789 ※携帯電話可携帯電話番号メールアドレス ※必須※確認のため再入力 申込書データ送信のため、申込書を印刷できる環境のメールアドレスをご入力ください。所属会社 保険料が給与天引きとなるため、給与が支払われている会社名をご記入ください新所属部署新勤務先電話番号お電話のつながる番号をご記載ください物件について 建物区分 共同住宅（アパート・マンション） 一戸建て その他 物件の住所〒 物件の住所 カナ物件の名称（建物名）物件の名称（建物名）カナ部屋番号号室建築年月 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 建物構造コンクリート造（鉄筋コンクリート造）鉄骨造木造その他専有面積㎡建物の総階数階建補償内容について 補償開始希望日 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 保険期間2年補償内容（コース）A1A2A3個人賠償責任特約（1億円）希望する希望しない自動車保険・グループ保険等でご加入いただいている方は新たにご加入いただく必要はございません類焼損害特約希望する希望しない地震保険希望する希望しない現在ご加入中の火災保険の解約（当社を通じてのご契約）希望する希望しない備考・ご要望等 100万円を超える貴金属・稿本等がございましたらご相談ください個人情報の取扱いに関する事項個人情報の取扱いに関する事項を必ずお読みいただき、同意のうえでお申し込みください。 個人情報の取扱いに関する事項について ※必須確認しました。※こちらのフォームの入力のみではお手続きは完了いたしません。担当者から申込書をメールでご案内いたしますので必ずご確認をお願いいたします。確認画面へ
